اضطرابات الحركة هي اضطرابات عصبية لا انتيابية تنشأ عن شذوذات دماغية تُحدث في عضلات الهيكل المستريحة حركات غير ملائمة لا إرادية في الوجه أو الأطراف أو الجذع ؟ تظهر أثناء اليقظة فقط ، ويعتقد أنها تنجم عن اضطراب في وظيفة العقد القاعدية وفي اتصالاتها بالمهاد . وتضم هذه العقد تشريحياً النوى الدماغية العميقة المتناظرة في نصفي الكرة المخية
وهي: النواة المذنبة والقشرة Putamen (المعروفتان معاً باسم الجسم المخطط)، والجسم الشاحب ونواة الوطاء (هيبوتلاموس) والمادة السوداء في الدماغ المتوسط. ولا تعرف وظيفة هذه النوى إلا في حالة مرضها. تؤثر هذه النوى بالخاصة على التحكم بالجذع وحركته بإرسال معلومات إلى قشر الفص الجبهي الذي يرسل بدوره إيعازاته النهائية للعصبونات المحركة في الدماغ والحبل الشوكي عبر السبيل القشري الشوكي. وقد تبين أن إصابة السبيل القشري الشوكي (الجملة الهرمية) يزيل علامات خلل وظيفة النوى القاعدية دعا المؤلفين لتسمية أمراض هذه النوى باسم (الأمراض خارج الهرمية). وتؤثر النوى القاعدية تأثيراً رئيسياً على رسم الحركة وتعيين الخطة الوصفية التي تمكن فيها السبيل القشري الشوكي من القيام بحركة النهوض والوقوف المتعلمة. وللنوى القاعدية نواقل عصبية مميزة منها المنبهة وتستخدم الغلوتامات في السبل القشرية المخططة والمهادية المخططة الواردة. وتستخدم الدوبامين في السبل السوداء - المخططة الواردة ويمكن للاشتباكات الدوبامينية الفعل Dopaminergic أن تنبه كل أنماط العصبونات داخل الجسم المخطط، على الرغم من أن المستقبلات الأكثر أهمية تقع في نهايات محاور الألياف القشرية - المخططة الواردة. كما يحوي الجسم المخطط الكثير من العصبونات الكولينية الفعل Cholingeric التي يعتقد أنها تعاكس الفعل الدوباميني الوارد مما يفسر تحسن أعراض الباركنسونية بالأدوية المضادة للكولين. ونتاج النوى القاعدية الرئيسي لكل مناطق توزعها المعروفة هو الغابا GABA، الناقل العصبي المثبط. وقد تم كشف عدد من الببتيدات في النوى ولكن لا تزال دلالتها الوظيفية مجهولة.
الباركنسونية Parkinsonism
الباركنسونية متلازمة تضم مجموعات مختلفة من الأعراض هي البطء في بدء الحركة وفي تنفيذها (بطء الحركة Bradykenisia) وزيادة المقوية العضلية (الصمل: Rigidity) والرجفان وخلل منعكسات الوضعة Postural Reflexes. يننتج اضطراب الحركة أولياً عن عيب في سبيل الدوبامين الذي يصل المادة السوداء والجسم المخطط. ففي الباركنسونية الغامضة أو التالية لالتهاب الدماغ، ينتج نقص الدوبامين عن تنكس العصبونات المفرزة للدوبامين في المادة السوداء، بينما تنجم الباركنسونية المحدثة بالأدوية عن إحصار مستقبلات الجسم المخطط.
وهناك عدة أمراض نادرة تسبب تنكس مستقبلات الدوبامين وتحدث أيضاً باركنسونية سريرية ولكنها لا تتحسن باستخدام الليفودوبا أو مثيلاتها. ومثلها أيضاً التظاهرات الباركنسونية التي ترافق أحياناً الأمراض الوعائية المتقدمة والأورام وبعض الاضطرابات التنكسية كالشلل المترقي فوق النووي، وشكل شاي - دراغر من قصور الجملة المستقلة الغامض المتعمم، وبعض التنكسات المخيخية المترقية. وفي معظم هذه الحالات لا يحصل سوى على فائدة قليلة باستعمال الليفودوبا.
داء باركنسون Parkinso’s Disease:
وهو اضطراب غامض يصيب الكهول بعد الأربعين من العمر غالباً، وسببه مجهول. وقد نسبت بعض الدراسات الوبائية بعض الحالات لوافدت قديمة من الأنفلونزا كما نسب بعضها إلى التسمم ببعض الأفيونيات التركيبية غير الشرعية MPTP. ولكن لم يعثر في معظم الحالات على سبب نوعي أو استعداد عائلي، إنما تبين أن الخلل الحركي يعود في بدئه إلى تنكس بسيط في خلايا المادة السوداء المفرزة للدبامين ثم تحدث الشذوذات الحركية والمستقلة والعقلية بسبب تنكس مستقبلات الجسم المخطط بالإضافة إلى تنكس الموضع الأزرق ونواة مينيرث القاعدية أحياناً. الأعراض والعلامات: تبدأ معظم حالات الباركنسونية الغامضة بضعف أو رجفان أو بهما معاً. ويشكو بعض المرضى من بطء الحركة والتيبس أو من التعوبية في طرف واحد أو في شق من الجسم. ويصيب الرجفان السكوني (بتواتر 4 - 7 هرتز) 70% من المرضى، ولكن قد لا يظهر أبداً في بعض المرضى ولا سيما المصابين بصمل شديد. وللمصابين بالباركنسونية غالباً مظهر وصفي مشخص. فالجسم المتيبس ينحني إلى الأمام، وتنثني الركبتان والوركان والعنق ويتقرب الساعدان من الجذع في الجانبين وينعطفان عند المرفقين. يمشي المريض بخطوات قصيرة متثاقلة جاراً قدميه، وعندما يريد الدوران يدور ببطء. وفي الحالات المتقدمة تميل خطوات المريض للتسارع (المشية المتسارعة) أو يندفع أحياناً نحو الخلف. يصبح الوجه جامداً كالقناع لا يطرف، وغالباً دهنياً. يصبح الكلام رتيباً غير واضح ويكاد أحياناً لا يفهم. تصبح الكتابة غير مقروءة والخط صغير. تبقى المنعكسات الوترية سوية وقد تشتد قليلاً أو تضعف سعتها قليلاً. وتظهر (علامة مايرسون) وهي عدم توافق طرف الجفنين مع القرع الخفيف على الحاجب. وتكون العلامات الحركية المرضية غائبة، ولكن قد تظهر علامة بابنسكي متأخرة عاكسة حدوث اضطراب في السبيل القشري الشوكي. وتبدي الأطراف غالباً صملاً (وهو مقاومة لا تشنجية متزايدة للحركة) يقطعه غالباً رجفان تواتره 8 هرتز مما يحقق علامة (الدولاب المسنين) المدرسية. واضطرابات السلوك شائعة، ويصبح معظم هؤلاء المرضى خامدين في المراحل الأولى من المرض ويصاب نصفهم تقريباً بالخرف بعد سبع سنوات أو أكثر من بدء المرض.
الباركنسونية التالية لالتهاب الدماغ: Postenocephalitic Parkinsonism
وقد كونت مشكلة خاصة بين سنتي 1930 و 1940 عقب الجائحة العالمية لالتهاب الدماغ النومي التي حصلت من عام 1918 إلى عام 1926. وقد شكا المصابون بهذا المرض بالإضافة لما ذكر سابقاً من أعراض الباركنسونية وعلاماتها المدرسية من اضطرابات حادة مختلفة في السلوك ومن اضطرابات في الجملة المستقلة ومن نوب عينية تشنجية ومن حركات مختلفة من خلل التوتر والرقص والعرات. وكانت إصابة الشبان غالبة ولكن تقدمها كان أبطأ من الباركنسونية الغامضة التي تفصل بين بدئها ومراحلها المتأخرة 5 - 10 سنوات والتي تعند فيها على المعالجة وتؤدي للعجز وغالباً للتأخر العقلي.
أما الباركنسونبة الدوائية Drug – induced Parkinsonism:
فتعقب أخذ أحد الأدوية المضادة للنفاس كالفنوثيازينات والبوتيرفينونات بجرعات عالية ولمدة طويلة.وكلها تحصر مستقبلات الدوبامين في الجسم المخطط ؛ وقد يكون لها أيضاً دخل في نقص نتاح الدوبامين من الخلايا السوداء. وتحدث هذه الأدوية بالإضافة للباركنسونية عدة متلازمات سمية مختلفة منها التململ الحركي، وخلل التوتر الحاد الذي يزول عادة بمضادات الكولين أو بمضادات الهيستامين أو بالديازيبام. ونوب عينية تشنجية تعكس خللاً في توتر عضلات العينين المحركة. وتماثل الباركنسونية الدوائية. سريرياً الباركنسونية الغامضة في كل مظاهرها عدا استجابتها للمعالجة بالليفودوبا Levodopa.
المعالجة: تتكون معالجة داء باركنسون من تدابير عامة وأدوية نوعية. فهؤلاء المرضى الخائفون الذين يتقدم بهم المرض والعجز يحتاجون إلى الكثير من الدعم العاطفي والتشجيع ليثابروا على نشاطهم الفيزيائي. وكل بعد من أبعاد حياتهم الشخصية قد يستلزم مساعدة في المراحل الأخيرة من المرض. ترتكز المعالجة الدوائية على ثلاث دعامات أساسية. يجرب أولاً هيدركلورايد الأمانتيدين Amantidine Hcl بجرعة 100 مغ ثلاث مرات يومياً وسميته قليلة ويحسن تقريباً ثلثي المرضى. ويمكن استعماله وحده في الحالات الباكرة، فإذا لم تظهر فائدته خلال أسبوع يوقف. ويعتبر معظم الثقات أن الليفودوبا Levodopa هو الاختيار الدوائي الثاني، ويعطى عادة مع مثبط لكاربوكسيلاز الدوبا المحيطي لتخفيف سميته الجهازية وليحسن امتصاص الجملة العصبية المركزية له. فإذا أخذ الليفودوبا في المراحل الباكرة من المرض يزيل الأعراض. وليس هناك أدلة مقنعة على أن استعماله المبكر يسرع المرض أو يقصر مدة فاعلية الدواء. وتستعمل مضادات الفعل الكوليني Anticholinergic أحياناً وحدها في تحسين أعراض داء باركنسون الباكر. وتعطى غالباً بجرعات خفيفة مع الليفودوبا لتحسين الرجفان، بينما يحسن الليفودوبا رئيسياً الصمل وبعض شذوذات الوضعة. وقد استعملت أيضاً بعض شادات الدوبامين كالبروموكربتين لمعالجة الباركنسونية في مراحلها المختلفة وهي أغلى ثمناً من الليفودوبا ولم تتأكد أفضليتها في المعالجة بوضوح. لإعطاء الليفودوبا ومضاات الفعل الكوليني لمدة طويلة وبجرعات عالية، أعراض جانبية تقلل من تأثيرها. فقلما تدوم فائدة الليفودوبا التامة أكثر من 5 - 7 سنوات. إذ تحدث الجرعات العالية أو الاستعمال المديد في النهاية حركات شاذة يصعب السيطرة عليها في الجذع والأطراف تدعى بعسر الحركة Dyskinesias. هذا بالإضافة إلى أن فعل الجرعة يقصر مع الزمن وتتبعه أدوار متقطعة من الجمود. (تاثير استنفاد الدواء The « off » effect). وتميل الأدوية المضادة للفعل الكوليني لإحداث جفاف الفم وعدم وضوح السوية وأحياناً لانحباس البول في أي شخص. وقد تحدث في المسنين أحلاماً مزعجة وهذيانات نهارية ذات نتائج مقلقة. يصبح الكثير من مرضى باركنسون مكتئبين أثناء سير المرض. وقد يؤدي الخمود ببعضهم للانتحار. ويمكن لمضادات الخمود الثلاثية الحلقة أو غيرها أن تحسن هذا العرض. وقد جرب حديثاً غرس نسيج من لب الكظر الأدرناليني في الدماغ أو غرس خلايا ذات فعل دوباميني من مزرعة نسجية أو من الأجنة. ولا يمكن الحكم على تأثيرات هذه التجارب بعد لقصر المدة التي جربت فيها.
الشلل المترقي فوق النووي Progressive Supranuclear Palsy:
وهو مرض نادر يصيب متوسطي العمر والمسنين ويتميز بتغيرات تنكسية خلسية تسريجية في العقد القاعدية ونوى الأعصاب القحفية والمخيخ. ومظاهره السريرية هي: صمل شديد يشبه صمل باركنسون وفقد منعكسات الوضعة وخلل توتر وضعي يتبدى بفرط بسط الرأس، دون جود السحنة، وشلول عينية تبدأ أولاً بشلل الحملقة العمودية وأخيراً بشلل الحملقة الأفقية، وهذه الشلول تعتبر مشخصة، وتترافق مع انحرافات مقوية انعكاسية شديدة للرأس والعينين يسهل استنباطها بالفحص السريري. ويرافق التغيرات الحركية عادة خرف خفيف. وتحسن شادات الدوبامين أحياناً هذه الأعراض.
مرض هونتنكتون Hiuntington's Disease:
ويدعى أحياناً برقص هونتنكتون، وهو مرض وراثي غير شائع ينتقل بخلة جسدية سائدة مع نفوذ تام. وقد نجحت الأبحاث الأخيرة في تفكيك جينة هونتنكتون الواقعة في الجناح القصير للصبغي الرابع ويبدو أنه سيصبح ممكناً قريباً التعرف على الجينة النوعية للمرض. وبذلك يمكن معرفة حاملي الخطر لتجرب عليهم التجارب العلاجية ولتقديم المشورة الوراثية المناسبة لهم. يصيب مرض هونتنكتون عصبونات الجسم المخطط ولاسيما الخلايا الصغيرة الناقلة للغابا GABA والخلايا العصبية المبعثرة في قشر الفص الجبهي والعائق Claustrum والوطاء وخلايا بركنجي المخيخية وعصبونات النواة المسننة. والدباق Gliosis المظهر المرضي البارز فيه. ومن الناحية الكيماوية العصبية ينقص الغابا والأستيل كولين والأنجيوتنسن II في الجسم المخطط، مع نقص أقل في المادة P والكوليسستوكينين Cholecystokinin والأنكفالين Enkephalin. ويبقى السوماتوستاين Somatostan في العصبونات سوياً. أما التغيرات السريرية الرئيسية فهي عسر الحركة وتغير السلوك والخرف. ومتوسط العمر هو الأربعين، وتبدأ معظم الحالات بين 30 - 50من العمر. والأعراض الحركية في المراحل الباكرة هي الصمل ووضعيات خلل التوتر. ولكن هذه التغيرات تزول لتحل محلها فاعلية رقصية بارزة. ولا تظهرعلامات تشير إلى إصابة السبيل القشري الشوكي أو الحس. وتتسم المراحل الأولى بغرابة الأطوار واللا تلاؤم وفقد اللطافات والآداب الاجتماعية وبزيادة الهيوجية وفرط النشاط الجنسي. وقد يسيق الشذوذات الحركية مرض شبه فصامي لعدة سنوات أحياناً. والخمود شائع والانتحار يحدث، وذلك لأن الخرف المترقي لا يضعف غالباً البصيرة. يشخص المرض من الحركات الرقصية الوصفية المترقية المتعممة المترافقة بتغيرات في السلوك وفي الشخصية ولاسيما إذا كان هناك تاريخ عائلي للمرض. والطفرات التلقائية نادرة. ولكن قد لا يعرف بعض المصابين سوابقهم العائلية المرضية الحقيقية. ويظهر التصوير بالكات والمراي في الحالات المتكاملة ضموراً دماغياً وبالخاصة في النواة المذنبة والقشرة (البوتامن) والذي يعتبر نوعياً لهذا المرض.
أما المعالجة فعرضية وغايتها تخفيف الحركات الرقصية المزعجة. ويستعمل لذلك الرزربين والباكلوفين. وقد تتطلب الأعراض النفسية اللجوء للأدوية المضادة للنفاسات لضبطها.
وريثما يتم التعرف على الجينة النوعية تبقى المشورة الوراثية مبنية على الاحتمالات الإحصائية. وأهم الاضطرابات التي يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار في التشخيص التفريقي هي التالية: (متلازمة جيل دلاتوريت) ؛ التي قد تتنقل بنمط جسدي سائد، ولكن مرضى هذه المتلازمة يبدون عرات حركية أكثر من حركات رقصية، ولا تبدو عليهم تغيرات سلوكية عقلية. والرقص الشيخي اضطراب نادر يبدأ فوق الستين من العمر وتكون الحركات الشاذة فيه أخف من حركات هونتنكتون ولا تترافق بدرجة مماثلة من الحرف. أما الزفن الشقي Ballismus فيصيب المسنين وقد بحث في مكان آخر من الكتاب. ويحدث أحياناً رقص سليم مشاركاً للذئبة الحمامية أو للتسمم الدرقي، ويبدأ عادة فجأة ويزول تدريجياً خلال أسابيع أو شهور.
داء رقص سيدنهام Sydenham Chorea:
لقد أصبح هذا المرض نادراً الآن في البلاد المتقدمة. وهو اضطراب محدد لذاته يدوم 2 - 6 شهور ويرتبط بالحمى الرثوية، ويصيب غالباً الأطفال تحت الخامسة عشر من العمر ولكنه قد يصيب الحوامل أحياناً. تكون الحركات الرقصية فيه تململية ومجزأة قد يصعب تفريقها عن العرات بينما تكون في داء رقص هونتنكتون متمادية وقوية تخل بالمشية وبالوقوف لدرجة ترمي المريض إلى الأرض. يكون الطفل المصاب أخرق وفي كلامه رتة ومشيته غير ثابتة. أما الاحتفاظ بحركة طويلة كمد اللسان أو الاحتفاظ بقبضة ثابتة على أصابع الفاحص فيحدث في كل أشكال داء الرقص. المعالجة فيه عرضية وتعاود الهجمات ثلث المرضى بعد شفائهم.
خلل التوتر Dystonia:
يمكن أن يظهر خلل التوترية كجزء من مرض العقد القاعدية أو كعرض ثانوي لعدد من الأمراض التي تصيب هذه العقد (الجدول 117 - 3). ويضم خلل التوتر المزمن مجموعة من الاضطرابات النادرة الوراثية الفرادية. والسبب النوعي والفيزيولوجية المرضية مجهولان في كل هذه الحالات ولم يعثر على تغيرات عصبية مرضية ثابتة في الدماغ. وقد افترض وجود خلل في توازن وظيفة الناقل العصبي في العقد القاعدية، ولكن الأسباب العصبية الكيماوية بقيت محيرة، لأن كلاً من زيادة الدوبامين وإحصار مستقبلات الدوبامين يمكن أن يحدث خللاً حاداً عارضاً في التوتر.
خلل التوتر الشديد المتعمم Severe Generalized Dystonia ويسمى أحياناً خلل التوتر العضلي المشوه:
يبدأ بالخاصة في الأطفال واليافين بقفد فحجي Equinovarus في القدم أو بانعطاف توتري في اليد ثم ينتشر ليشمل العنق والوجه والجذع محدثاً تقلصات مستمرة لا إرادية متكررة شديدة وغير متناظرة. وهذه الحركات التي تؤدي لتشنجات طويلة، تحدث في النهاية التواءات غريبة مع اقلاص عضلية وترية شديدة مؤدية لأشواه عظمية كالجنف وأشواه الصدر وقصر القامة. ويمكن للأشكال الخفيفة من المرض أن تبدأ في الشباب وتحدث اضطرابات محدودة في الطرفين السفليين والعلويين.
الصعر التشنجي Spasmodic Torticollis: و
هو أكثر أشكال خلل التوتر البؤري، ويصيب بالخاصة عضلات العنق والكتفين التي تتقلص معاً في الجهتين فتدير الرأس لجهة واحدة أو الجدول 117 – 3: أشكال خلل التوتر الرئيسية
خلل التوتر الأولي
الحالات الوراثة سن البدء
خلل التوترالمتعمم جسدية صاغرة الطفولة
جسدية سائدة المراهقة
فرادية الكهولة
خلل التوترالبؤري وراثي أو فرادي معظمه في الكهولة
قدم وساق أكثره في الكهولة
يد وذراع أحياناً متأخر
تشنج الأجفان فرادي أواخرالكهولة
وجهي فكي (متلازمة ميج) فرادي أواخرالكهولة
عسرالتصويت التشنجي فرادي أواخرالكهولة
الكهولة
الصعر التشنجي معظمه فرادي الكهولة
أحياناًجسدية صاغرة منتصف الكهولة
خلل التوترالمهني (معص الكتاب، معص الموسيقيين) فرادي أوائل الكهولة وأواسطها
خلل التوتر الثانوي
المزمن الحاد
مرض ويلسون رض الرأس
مرض هونتنكتون الفينوثيازينات
التالي لالتهاب الدماغ البوتيروفينونات
اللا أكسجة والقفارالشديدان الليفودوبا
التسمم بالمنغنيز
=تبسطه للخلف بشكل متكرر. وقد يرافق أحياناً حركات الرأس والعنق ارتفاع في الكتف وغالباً تقلصات في العضلة الصفيحية (1). وفي الحالات الخفيفة قد تتوقف الحركة بضغط المريض بلطف على ذقنه معاكساً الحركة، وفي الحالات الأشد قد تنتشر الحركة لتحدث عسر تصويت تشنجي وتوتراً في اليد والذراع. أما الأشكال الأخرى من خلل التوتر فيمكن الاطلاع عليها في المراجع. معالجة خلل التوتر غير مرض ومخيب للآمال. وتفرج الجرعات العالية من التري هيكز فينيديل Trihexyphenidyle وهو علاج مضاد. للفعل الكوليني، بعض المرضى ولحد ما. وقد ذكر أن للكاربامازبين أو الديازبام تأثيراً مفيداً على بعضهم الآخر. ويستفيد بعض الأطفال المصابين بخلل التوتر المتعمم من جراحة التصويب المجسم Stereotaxic على المهاد ولكن لها مضاعفات خطرة ويلجأ إليها كملاذ أخير. وقد ذكر بعض الباحثين مؤخراً نجاحاً بحقن ذيفان الوشيقية المجزأ المتكرر فيما حول العضلات العينية للمصابين بتشنج الأجفان الذي يعطل عن العمل.
عسر الحركة DyskDinesia: لقد بحث سابقاً عسر الحركة الناجم عن معالجة الباركنسونية المزمنة بالدوبامين. ويتكون عسر الحركة المتأخر Tardive Dyskinesia من حركات شاذة لا إرادية نصف رتيبة تصيب الفم (اللسان والفم) والجذع والأطراف بعد المعالجة بأدوية النفاسات الحاصرة للدوبامين، أو بعد إيقاف هذه الأدوية غالباً، وقد يبقى المرض بعد ظهوره دائماً. وقد ظهرت بعض الحالات بعد معالجة بالفينوثيازين Phenothiazina لعدة أيام فقط. ولكن الأغلب أن يتلو استعمال العلاج لمدة طويلة، وقد يتأخر ظهوره أسابيع أو شهوراً وحتى سنوات من أخذ العلاج. وتتألف حركات الوجه غالباً من حركات المضغ ومد اللسان والتكشير. وتتألف الأشكال الأخرى من تكرر عطف الجذع وبسطه وتقلصات متكررة متتابعة في أصابع اليدين والقدمين (كحركات عازف البيانو) وحركة خطو متكررة أثناء الوقوف.
ويعتقد أن السبب في عسر الحركة تحساس مستقبلات الدوبامين في العقد القاعدية. ويمكن تفريجه جزئياً بالرزربين Reserpine أو بزيادة جرعة الدواء المضاد للدوبامين الذي يعالج به المصاب بالنفاس. وعسر الحركة المتأخر مضاعفة مشوهة ومزعجة جداً كثيرة الحدوث، ولتفادي حدوثها يجب الاقتصار في استعمال الفينوثيازينات على المشاكل الطبية - النفسية المهمة، وتشبه متلازمة ميغ Meig Syndrome إلى حد ما عسر حركة متأخر وتصيب الفك وأسفل الوجه ولكن حركاتها أبطأ وأكثر التواء. وليس من الضروري وجود قصة تناول علاجات مضادة للنفاس لحدوثها. وقد ذكر أن الباكلوفين Baclofen أو الفالبورات Valporate تحسن بعض الحالات المنتقاة.
(1) العضلة الصفيحية: وهي عضلة تنشأ من لفافة منطقة للعنق وترتكز على الفك والجلد حول الفم (المترجم).
المراجع
Marsden CD, Fahn S (eds): Movement Disorders. London, Butterworths International Medical Reviews, 1987. Vinken PJ, Bruyn GW, Klawans HL (eds): Handbook of Clinical Neurology. Vol 49: Extrapyramidal Disorders. Amsterdam, Elsevier Science, 1986.
وهي: النواة المذنبة والقشرة Putamen (المعروفتان معاً باسم الجسم المخطط)، والجسم الشاحب ونواة الوطاء (هيبوتلاموس) والمادة السوداء في الدماغ المتوسط. ولا تعرف وظيفة هذه النوى إلا في حالة مرضها. تؤثر هذه النوى بالخاصة على التحكم بالجذع وحركته بإرسال معلومات إلى قشر الفص الجبهي الذي يرسل بدوره إيعازاته النهائية للعصبونات المحركة في الدماغ والحبل الشوكي عبر السبيل القشري الشوكي. وقد تبين أن إصابة السبيل القشري الشوكي (الجملة الهرمية) يزيل علامات خلل وظيفة النوى القاعدية دعا المؤلفين لتسمية أمراض هذه النوى باسم (الأمراض خارج الهرمية). وتؤثر النوى القاعدية تأثيراً رئيسياً على رسم الحركة وتعيين الخطة الوصفية التي تمكن فيها السبيل القشري الشوكي من القيام بحركة النهوض والوقوف المتعلمة. وللنوى القاعدية نواقل عصبية مميزة منها المنبهة وتستخدم الغلوتامات في السبل القشرية المخططة والمهادية المخططة الواردة. وتستخدم الدوبامين في السبل السوداء - المخططة الواردة ويمكن للاشتباكات الدوبامينية الفعل Dopaminergic أن تنبه كل أنماط العصبونات داخل الجسم المخطط، على الرغم من أن المستقبلات الأكثر أهمية تقع في نهايات محاور الألياف القشرية - المخططة الواردة. كما يحوي الجسم المخطط الكثير من العصبونات الكولينية الفعل Cholingeric التي يعتقد أنها تعاكس الفعل الدوباميني الوارد مما يفسر تحسن أعراض الباركنسونية بالأدوية المضادة للكولين. ونتاج النوى القاعدية الرئيسي لكل مناطق توزعها المعروفة هو الغابا GABA، الناقل العصبي المثبط. وقد تم كشف عدد من الببتيدات في النوى ولكن لا تزال دلالتها الوظيفية مجهولة.
الباركنسونية Parkinsonism
الباركنسونية متلازمة تضم مجموعات مختلفة من الأعراض هي البطء في بدء الحركة وفي تنفيذها (بطء الحركة Bradykenisia) وزيادة المقوية العضلية (الصمل: Rigidity) والرجفان وخلل منعكسات الوضعة Postural Reflexes. يننتج اضطراب الحركة أولياً عن عيب في سبيل الدوبامين الذي يصل المادة السوداء والجسم المخطط. ففي الباركنسونية الغامضة أو التالية لالتهاب الدماغ، ينتج نقص الدوبامين عن تنكس العصبونات المفرزة للدوبامين في المادة السوداء، بينما تنجم الباركنسونية المحدثة بالأدوية عن إحصار مستقبلات الجسم المخطط.
وهناك عدة أمراض نادرة تسبب تنكس مستقبلات الدوبامين وتحدث أيضاً باركنسونية سريرية ولكنها لا تتحسن باستخدام الليفودوبا أو مثيلاتها. ومثلها أيضاً التظاهرات الباركنسونية التي ترافق أحياناً الأمراض الوعائية المتقدمة والأورام وبعض الاضطرابات التنكسية كالشلل المترقي فوق النووي، وشكل شاي - دراغر من قصور الجملة المستقلة الغامض المتعمم، وبعض التنكسات المخيخية المترقية. وفي معظم هذه الحالات لا يحصل سوى على فائدة قليلة باستعمال الليفودوبا.
داء باركنسون Parkinso’s Disease:
وهو اضطراب غامض يصيب الكهول بعد الأربعين من العمر غالباً، وسببه مجهول. وقد نسبت بعض الدراسات الوبائية بعض الحالات لوافدت قديمة من الأنفلونزا كما نسب بعضها إلى التسمم ببعض الأفيونيات التركيبية غير الشرعية MPTP. ولكن لم يعثر في معظم الحالات على سبب نوعي أو استعداد عائلي، إنما تبين أن الخلل الحركي يعود في بدئه إلى تنكس بسيط في خلايا المادة السوداء المفرزة للدبامين ثم تحدث الشذوذات الحركية والمستقلة والعقلية بسبب تنكس مستقبلات الجسم المخطط بالإضافة إلى تنكس الموضع الأزرق ونواة مينيرث القاعدية أحياناً. الأعراض والعلامات: تبدأ معظم حالات الباركنسونية الغامضة بضعف أو رجفان أو بهما معاً. ويشكو بعض المرضى من بطء الحركة والتيبس أو من التعوبية في طرف واحد أو في شق من الجسم. ويصيب الرجفان السكوني (بتواتر 4 - 7 هرتز) 70% من المرضى، ولكن قد لا يظهر أبداً في بعض المرضى ولا سيما المصابين بصمل شديد. وللمصابين بالباركنسونية غالباً مظهر وصفي مشخص. فالجسم المتيبس ينحني إلى الأمام، وتنثني الركبتان والوركان والعنق ويتقرب الساعدان من الجذع في الجانبين وينعطفان عند المرفقين. يمشي المريض بخطوات قصيرة متثاقلة جاراً قدميه، وعندما يريد الدوران يدور ببطء. وفي الحالات المتقدمة تميل خطوات المريض للتسارع (المشية المتسارعة) أو يندفع أحياناً نحو الخلف. يصبح الوجه جامداً كالقناع لا يطرف، وغالباً دهنياً. يصبح الكلام رتيباً غير واضح ويكاد أحياناً لا يفهم. تصبح الكتابة غير مقروءة والخط صغير. تبقى المنعكسات الوترية سوية وقد تشتد قليلاً أو تضعف سعتها قليلاً. وتظهر (علامة مايرسون) وهي عدم توافق طرف الجفنين مع القرع الخفيف على الحاجب. وتكون العلامات الحركية المرضية غائبة، ولكن قد تظهر علامة بابنسكي متأخرة عاكسة حدوث اضطراب في السبيل القشري الشوكي. وتبدي الأطراف غالباً صملاً (وهو مقاومة لا تشنجية متزايدة للحركة) يقطعه غالباً رجفان تواتره 8 هرتز مما يحقق علامة (الدولاب المسنين) المدرسية. واضطرابات السلوك شائعة، ويصبح معظم هؤلاء المرضى خامدين في المراحل الأولى من المرض ويصاب نصفهم تقريباً بالخرف بعد سبع سنوات أو أكثر من بدء المرض.
الباركنسونية التالية لالتهاب الدماغ: Postenocephalitic Parkinsonism
وقد كونت مشكلة خاصة بين سنتي 1930 و 1940 عقب الجائحة العالمية لالتهاب الدماغ النومي التي حصلت من عام 1918 إلى عام 1926. وقد شكا المصابون بهذا المرض بالإضافة لما ذكر سابقاً من أعراض الباركنسونية وعلاماتها المدرسية من اضطرابات حادة مختلفة في السلوك ومن اضطرابات في الجملة المستقلة ومن نوب عينية تشنجية ومن حركات مختلفة من خلل التوتر والرقص والعرات. وكانت إصابة الشبان غالبة ولكن تقدمها كان أبطأ من الباركنسونية الغامضة التي تفصل بين بدئها ومراحلها المتأخرة 5 - 10 سنوات والتي تعند فيها على المعالجة وتؤدي للعجز وغالباً للتأخر العقلي.
أما الباركنسونبة الدوائية Drug – induced Parkinsonism:
فتعقب أخذ أحد الأدوية المضادة للنفاس كالفنوثيازينات والبوتيرفينونات بجرعات عالية ولمدة طويلة.وكلها تحصر مستقبلات الدوبامين في الجسم المخطط ؛ وقد يكون لها أيضاً دخل في نقص نتاح الدوبامين من الخلايا السوداء. وتحدث هذه الأدوية بالإضافة للباركنسونية عدة متلازمات سمية مختلفة منها التململ الحركي، وخلل التوتر الحاد الذي يزول عادة بمضادات الكولين أو بمضادات الهيستامين أو بالديازيبام. ونوب عينية تشنجية تعكس خللاً في توتر عضلات العينين المحركة. وتماثل الباركنسونية الدوائية. سريرياً الباركنسونية الغامضة في كل مظاهرها عدا استجابتها للمعالجة بالليفودوبا Levodopa.
المعالجة: تتكون معالجة داء باركنسون من تدابير عامة وأدوية نوعية. فهؤلاء المرضى الخائفون الذين يتقدم بهم المرض والعجز يحتاجون إلى الكثير من الدعم العاطفي والتشجيع ليثابروا على نشاطهم الفيزيائي. وكل بعد من أبعاد حياتهم الشخصية قد يستلزم مساعدة في المراحل الأخيرة من المرض. ترتكز المعالجة الدوائية على ثلاث دعامات أساسية. يجرب أولاً هيدركلورايد الأمانتيدين Amantidine Hcl بجرعة 100 مغ ثلاث مرات يومياً وسميته قليلة ويحسن تقريباً ثلثي المرضى. ويمكن استعماله وحده في الحالات الباكرة، فإذا لم تظهر فائدته خلال أسبوع يوقف. ويعتبر معظم الثقات أن الليفودوبا Levodopa هو الاختيار الدوائي الثاني، ويعطى عادة مع مثبط لكاربوكسيلاز الدوبا المحيطي لتخفيف سميته الجهازية وليحسن امتصاص الجملة العصبية المركزية له. فإذا أخذ الليفودوبا في المراحل الباكرة من المرض يزيل الأعراض. وليس هناك أدلة مقنعة على أن استعماله المبكر يسرع المرض أو يقصر مدة فاعلية الدواء. وتستعمل مضادات الفعل الكوليني Anticholinergic أحياناً وحدها في تحسين أعراض داء باركنسون الباكر. وتعطى غالباً بجرعات خفيفة مع الليفودوبا لتحسين الرجفان، بينما يحسن الليفودوبا رئيسياً الصمل وبعض شذوذات الوضعة. وقد استعملت أيضاً بعض شادات الدوبامين كالبروموكربتين لمعالجة الباركنسونية في مراحلها المختلفة وهي أغلى ثمناً من الليفودوبا ولم تتأكد أفضليتها في المعالجة بوضوح. لإعطاء الليفودوبا ومضاات الفعل الكوليني لمدة طويلة وبجرعات عالية، أعراض جانبية تقلل من تأثيرها. فقلما تدوم فائدة الليفودوبا التامة أكثر من 5 - 7 سنوات. إذ تحدث الجرعات العالية أو الاستعمال المديد في النهاية حركات شاذة يصعب السيطرة عليها في الجذع والأطراف تدعى بعسر الحركة Dyskinesias. هذا بالإضافة إلى أن فعل الجرعة يقصر مع الزمن وتتبعه أدوار متقطعة من الجمود. (تاثير استنفاد الدواء The « off » effect). وتميل الأدوية المضادة للفعل الكوليني لإحداث جفاف الفم وعدم وضوح السوية وأحياناً لانحباس البول في أي شخص. وقد تحدث في المسنين أحلاماً مزعجة وهذيانات نهارية ذات نتائج مقلقة. يصبح الكثير من مرضى باركنسون مكتئبين أثناء سير المرض. وقد يؤدي الخمود ببعضهم للانتحار. ويمكن لمضادات الخمود الثلاثية الحلقة أو غيرها أن تحسن هذا العرض. وقد جرب حديثاً غرس نسيج من لب الكظر الأدرناليني في الدماغ أو غرس خلايا ذات فعل دوباميني من مزرعة نسجية أو من الأجنة. ولا يمكن الحكم على تأثيرات هذه التجارب بعد لقصر المدة التي جربت فيها.
الشلل المترقي فوق النووي Progressive Supranuclear Palsy:
وهو مرض نادر يصيب متوسطي العمر والمسنين ويتميز بتغيرات تنكسية خلسية تسريجية في العقد القاعدية ونوى الأعصاب القحفية والمخيخ. ومظاهره السريرية هي: صمل شديد يشبه صمل باركنسون وفقد منعكسات الوضعة وخلل توتر وضعي يتبدى بفرط بسط الرأس، دون جود السحنة، وشلول عينية تبدأ أولاً بشلل الحملقة العمودية وأخيراً بشلل الحملقة الأفقية، وهذه الشلول تعتبر مشخصة، وتترافق مع انحرافات مقوية انعكاسية شديدة للرأس والعينين يسهل استنباطها بالفحص السريري. ويرافق التغيرات الحركية عادة خرف خفيف. وتحسن شادات الدوبامين أحياناً هذه الأعراض.
مرض هونتنكتون Hiuntington's Disease:
ويدعى أحياناً برقص هونتنكتون، وهو مرض وراثي غير شائع ينتقل بخلة جسدية سائدة مع نفوذ تام. وقد نجحت الأبحاث الأخيرة في تفكيك جينة هونتنكتون الواقعة في الجناح القصير للصبغي الرابع ويبدو أنه سيصبح ممكناً قريباً التعرف على الجينة النوعية للمرض. وبذلك يمكن معرفة حاملي الخطر لتجرب عليهم التجارب العلاجية ولتقديم المشورة الوراثية المناسبة لهم. يصيب مرض هونتنكتون عصبونات الجسم المخطط ولاسيما الخلايا الصغيرة الناقلة للغابا GABA والخلايا العصبية المبعثرة في قشر الفص الجبهي والعائق Claustrum والوطاء وخلايا بركنجي المخيخية وعصبونات النواة المسننة. والدباق Gliosis المظهر المرضي البارز فيه. ومن الناحية الكيماوية العصبية ينقص الغابا والأستيل كولين والأنجيوتنسن II في الجسم المخطط، مع نقص أقل في المادة P والكوليسستوكينين Cholecystokinin والأنكفالين Enkephalin. ويبقى السوماتوستاين Somatostan في العصبونات سوياً. أما التغيرات السريرية الرئيسية فهي عسر الحركة وتغير السلوك والخرف. ومتوسط العمر هو الأربعين، وتبدأ معظم الحالات بين 30 - 50من العمر. والأعراض الحركية في المراحل الباكرة هي الصمل ووضعيات خلل التوتر. ولكن هذه التغيرات تزول لتحل محلها فاعلية رقصية بارزة. ولا تظهرعلامات تشير إلى إصابة السبيل القشري الشوكي أو الحس. وتتسم المراحل الأولى بغرابة الأطوار واللا تلاؤم وفقد اللطافات والآداب الاجتماعية وبزيادة الهيوجية وفرط النشاط الجنسي. وقد يسيق الشذوذات الحركية مرض شبه فصامي لعدة سنوات أحياناً. والخمود شائع والانتحار يحدث، وذلك لأن الخرف المترقي لا يضعف غالباً البصيرة. يشخص المرض من الحركات الرقصية الوصفية المترقية المتعممة المترافقة بتغيرات في السلوك وفي الشخصية ولاسيما إذا كان هناك تاريخ عائلي للمرض. والطفرات التلقائية نادرة. ولكن قد لا يعرف بعض المصابين سوابقهم العائلية المرضية الحقيقية. ويظهر التصوير بالكات والمراي في الحالات المتكاملة ضموراً دماغياً وبالخاصة في النواة المذنبة والقشرة (البوتامن) والذي يعتبر نوعياً لهذا المرض.
أما المعالجة فعرضية وغايتها تخفيف الحركات الرقصية المزعجة. ويستعمل لذلك الرزربين والباكلوفين. وقد تتطلب الأعراض النفسية اللجوء للأدوية المضادة للنفاسات لضبطها.
وريثما يتم التعرف على الجينة النوعية تبقى المشورة الوراثية مبنية على الاحتمالات الإحصائية. وأهم الاضطرابات التي يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار في التشخيص التفريقي هي التالية: (متلازمة جيل دلاتوريت) ؛ التي قد تتنقل بنمط جسدي سائد، ولكن مرضى هذه المتلازمة يبدون عرات حركية أكثر من حركات رقصية، ولا تبدو عليهم تغيرات سلوكية عقلية. والرقص الشيخي اضطراب نادر يبدأ فوق الستين من العمر وتكون الحركات الشاذة فيه أخف من حركات هونتنكتون ولا تترافق بدرجة مماثلة من الحرف. أما الزفن الشقي Ballismus فيصيب المسنين وقد بحث في مكان آخر من الكتاب. ويحدث أحياناً رقص سليم مشاركاً للذئبة الحمامية أو للتسمم الدرقي، ويبدأ عادة فجأة ويزول تدريجياً خلال أسابيع أو شهور.
داء رقص سيدنهام Sydenham Chorea:
لقد أصبح هذا المرض نادراً الآن في البلاد المتقدمة. وهو اضطراب محدد لذاته يدوم 2 - 6 شهور ويرتبط بالحمى الرثوية، ويصيب غالباً الأطفال تحت الخامسة عشر من العمر ولكنه قد يصيب الحوامل أحياناً. تكون الحركات الرقصية فيه تململية ومجزأة قد يصعب تفريقها عن العرات بينما تكون في داء رقص هونتنكتون متمادية وقوية تخل بالمشية وبالوقوف لدرجة ترمي المريض إلى الأرض. يكون الطفل المصاب أخرق وفي كلامه رتة ومشيته غير ثابتة. أما الاحتفاظ بحركة طويلة كمد اللسان أو الاحتفاظ بقبضة ثابتة على أصابع الفاحص فيحدث في كل أشكال داء الرقص. المعالجة فيه عرضية وتعاود الهجمات ثلث المرضى بعد شفائهم.
خلل التوتر Dystonia:
يمكن أن يظهر خلل التوترية كجزء من مرض العقد القاعدية أو كعرض ثانوي لعدد من الأمراض التي تصيب هذه العقد (الجدول 117 - 3). ويضم خلل التوتر المزمن مجموعة من الاضطرابات النادرة الوراثية الفرادية. والسبب النوعي والفيزيولوجية المرضية مجهولان في كل هذه الحالات ولم يعثر على تغيرات عصبية مرضية ثابتة في الدماغ. وقد افترض وجود خلل في توازن وظيفة الناقل العصبي في العقد القاعدية، ولكن الأسباب العصبية الكيماوية بقيت محيرة، لأن كلاً من زيادة الدوبامين وإحصار مستقبلات الدوبامين يمكن أن يحدث خللاً حاداً عارضاً في التوتر.
خلل التوتر الشديد المتعمم Severe Generalized Dystonia ويسمى أحياناً خلل التوتر العضلي المشوه:
يبدأ بالخاصة في الأطفال واليافين بقفد فحجي Equinovarus في القدم أو بانعطاف توتري في اليد ثم ينتشر ليشمل العنق والوجه والجذع محدثاً تقلصات مستمرة لا إرادية متكررة شديدة وغير متناظرة. وهذه الحركات التي تؤدي لتشنجات طويلة، تحدث في النهاية التواءات غريبة مع اقلاص عضلية وترية شديدة مؤدية لأشواه عظمية كالجنف وأشواه الصدر وقصر القامة. ويمكن للأشكال الخفيفة من المرض أن تبدأ في الشباب وتحدث اضطرابات محدودة في الطرفين السفليين والعلويين.
الصعر التشنجي Spasmodic Torticollis: و
هو أكثر أشكال خلل التوتر البؤري، ويصيب بالخاصة عضلات العنق والكتفين التي تتقلص معاً في الجهتين فتدير الرأس لجهة واحدة أو الجدول 117 – 3: أشكال خلل التوتر الرئيسية
خلل التوتر الأولي
الحالات الوراثة سن البدء
خلل التوترالمتعمم جسدية صاغرة الطفولة
جسدية سائدة المراهقة
فرادية الكهولة
خلل التوترالبؤري وراثي أو فرادي معظمه في الكهولة
قدم وساق أكثره في الكهولة
يد وذراع أحياناً متأخر
تشنج الأجفان فرادي أواخرالكهولة
وجهي فكي (متلازمة ميج) فرادي أواخرالكهولة
عسرالتصويت التشنجي فرادي أواخرالكهولة
الكهولة
الصعر التشنجي معظمه فرادي الكهولة
أحياناًجسدية صاغرة منتصف الكهولة
خلل التوترالمهني (معص الكتاب، معص الموسيقيين) فرادي أوائل الكهولة وأواسطها
خلل التوتر الثانوي
المزمن الحاد
مرض ويلسون رض الرأس
مرض هونتنكتون الفينوثيازينات
التالي لالتهاب الدماغ البوتيروفينونات
اللا أكسجة والقفارالشديدان الليفودوبا
التسمم بالمنغنيز
=تبسطه للخلف بشكل متكرر. وقد يرافق أحياناً حركات الرأس والعنق ارتفاع في الكتف وغالباً تقلصات في العضلة الصفيحية (1). وفي الحالات الخفيفة قد تتوقف الحركة بضغط المريض بلطف على ذقنه معاكساً الحركة، وفي الحالات الأشد قد تنتشر الحركة لتحدث عسر تصويت تشنجي وتوتراً في اليد والذراع. أما الأشكال الأخرى من خلل التوتر فيمكن الاطلاع عليها في المراجع. معالجة خلل التوتر غير مرض ومخيب للآمال. وتفرج الجرعات العالية من التري هيكز فينيديل Trihexyphenidyle وهو علاج مضاد. للفعل الكوليني، بعض المرضى ولحد ما. وقد ذكر أن للكاربامازبين أو الديازبام تأثيراً مفيداً على بعضهم الآخر. ويستفيد بعض الأطفال المصابين بخلل التوتر المتعمم من جراحة التصويب المجسم Stereotaxic على المهاد ولكن لها مضاعفات خطرة ويلجأ إليها كملاذ أخير. وقد ذكر بعض الباحثين مؤخراً نجاحاً بحقن ذيفان الوشيقية المجزأ المتكرر فيما حول العضلات العينية للمصابين بتشنج الأجفان الذي يعطل عن العمل.
عسر الحركة DyskDinesia: لقد بحث سابقاً عسر الحركة الناجم عن معالجة الباركنسونية المزمنة بالدوبامين. ويتكون عسر الحركة المتأخر Tardive Dyskinesia من حركات شاذة لا إرادية نصف رتيبة تصيب الفم (اللسان والفم) والجذع والأطراف بعد المعالجة بأدوية النفاسات الحاصرة للدوبامين، أو بعد إيقاف هذه الأدوية غالباً، وقد يبقى المرض بعد ظهوره دائماً. وقد ظهرت بعض الحالات بعد معالجة بالفينوثيازين Phenothiazina لعدة أيام فقط. ولكن الأغلب أن يتلو استعمال العلاج لمدة طويلة، وقد يتأخر ظهوره أسابيع أو شهوراً وحتى سنوات من أخذ العلاج. وتتألف حركات الوجه غالباً من حركات المضغ ومد اللسان والتكشير. وتتألف الأشكال الأخرى من تكرر عطف الجذع وبسطه وتقلصات متكررة متتابعة في أصابع اليدين والقدمين (كحركات عازف البيانو) وحركة خطو متكررة أثناء الوقوف.
ويعتقد أن السبب في عسر الحركة تحساس مستقبلات الدوبامين في العقد القاعدية. ويمكن تفريجه جزئياً بالرزربين Reserpine أو بزيادة جرعة الدواء المضاد للدوبامين الذي يعالج به المصاب بالنفاس. وعسر الحركة المتأخر مضاعفة مشوهة ومزعجة جداً كثيرة الحدوث، ولتفادي حدوثها يجب الاقتصار في استعمال الفينوثيازينات على المشاكل الطبية - النفسية المهمة، وتشبه متلازمة ميغ Meig Syndrome إلى حد ما عسر حركة متأخر وتصيب الفك وأسفل الوجه ولكن حركاتها أبطأ وأكثر التواء. وليس من الضروري وجود قصة تناول علاجات مضادة للنفاس لحدوثها. وقد ذكر أن الباكلوفين Baclofen أو الفالبورات Valporate تحسن بعض الحالات المنتقاة.
(1) العضلة الصفيحية: وهي عضلة تنشأ من لفافة منطقة للعنق وترتكز على الفك والجلد حول الفم (المترجم).
المراجع
Marsden CD, Fahn S (eds): Movement Disorders. London, Butterworths International Medical Reviews, 1987. Vinken PJ, Bruyn GW, Klawans HL (eds): Handbook of Clinical Neurology. Vol 49: Extrapyramidal Disorders. Amsterdam, Elsevier Science, 1986.
